Gli interventi chirurgici nel trattamento del cheratocono
Anelli intrastromali
Gli anelli intrastromali (Intacs, di Ferrara o altri) sono stati proposti nel trattamento del cheratocono non evoluto intollerante alla lente a contatto. L’obbiettivo di questa procedura è quello di appiattire e centrare l’apice del cheratocono allo scopo di migliorare l’acuità visiva naturale o corretta con occhiale. I vantaggi di questa tecnica sono legati al fatto che si tratta di una chirurgia poco invasiva e reversibile ma non è ancora possibile affermare se l’impianto è in grado di influenzare la progressione della ectasia ed inoltre il recupero visivo non è sempre prevedibile.
Il trapianto della cornea (cheratoplastica)
Cheratoplastica lamellare (ALK)
La cheratoplastica lamellare è il trapianto di cornea parziale in cui viene rimossa una parte di cornea anteriore e lasciato uno strato posteriore che comprende le cellule endoteliali. Rispetto alla cheratoplastica perforante, questo intervento ha lo scopo di ridurre ulteriormente il rischio di rigetto e allungare la vita del trapianto. Possiamo distinguere tre tipi di cheratoplastica lamellare: 1) non profonda (ALK), che può essere fatta manualmente, con microcheratocomo, con laser ad eccimeri o a femtosecondi; 2) cheratoplastica lamellare profonda pre-Descemetica (DALK), in cui si lascia una piccola porzione di stroma (circa 20-60 micron) e può essere fatta solo manualmente; 3) cheratoplastica lamellare profonda descemetica (DALK), in cui si rimuove tutta la cornea esclusa la membrana di Descemet e l’endotelio.
Solo le due tecniche di lamellare profonda sono in grado di garantire un recupero visivo comparabile a quello della cheratoplastica perforante e non è ancora possibile eseguire questa tecnica con strumenti tipo il laser (fig 9 a-b-c ).
Cheratoplastica perforante (PK)
La cheratoplastica perforante è l’intervento tradizionale (fig 10 ): consente ancora di ottenere dei risultati molto buoni, con un rischio di rigetto molto basso e sopravvivenza molto lunga, anche superiore ai 40 anni. Alla PK si preferisce oggi la cheratoplastica lamellare profonda perché è un intervento leggermente meno invasivo che consente un recupero visivo analogo, se eseguita correttamente e profonda. Si può scegliere ancora oggi la PK in alcuni cheratoconi molto evoluti, in caso di opacità profonde, in seguito a episodi di idrope acuta oppure in corso di cheratoplastica lamellare quando non si riesce ad ottenere uno strato profondo regolare o quando la membrana di Descemet si strappa. Comunque diversi studi hanno dimostrato che le due tecniche, lamellare e perforante, possono considerarsi sovrapponibili in termini di rischi e benefici.
Il rischio di rigetto riguarda soprattutto l’endotelio, lo strato più interno della cornea, mentre l’epitelio (lo strato esterno che viene ripristinato da cellule del paziente stesso) e lo stroma vengono tollerati meglio e danno forme di rigetto molto più lievi e benigne.
Il rischio di avere un episodio di rigetto è basso nel cheratocono (circa 10%) ma soprattutto il singolo episodio di rigetto non si traduce in fallimento del trapianto, se viene diagnosticato presto e trattato correttamente. Per questo è fondamentale che il paziente segue scrupolosamente la terapia e si faccia vedere subito in caso di disturbi.
Il periodo di maggio rischio per il verificarsi del rigetto è quello compreso fra il terzo e il sesto mese, quando poi si rimuove la sutura e ogni qual volta l’occhio si arrossa, per qualsiasi motivo.
La chirurgia incisionale e il laser ad eccimeri
L’idea di eseguire delle incisioni (cheratotomie) nel cheratocono non è nuova, ma lascia perplessi il concetto di incidere una cornea “patologica” e sperare che la risposta sia la stessa che in una cornea normale. E’ stato proposto anche il trattamento con laser ad eccimeri per “regolarizzare” l’asimmetria. Anche in questo caso è difficile trovare un razionale quando l’asimmetria è secondaria ad uno sfiancamento di tutta la cornea mentre il laser ad eccimeri “rimodella” solo la superficie anteriore. Inoltre bisogna ricordare che il cheratocono può avere una tendenza spontanea alla riduzione di spessore e allo sfiancamento: la rimozione di tessuto con il laser ad eccimeri potrebbe favorire la progressione. Kenneth Kenyon di Boston, uno dei maggiori esperti mondiali nel campo della cornea, ha espresso la sua idea al riguardo alcuni anni orsono: “sono turbato all’idea di proporre delle incisioni o una ablazione con laser ad eccimeri su queste cornee notoriamente imprevedibili ed instabili. Nonostante i risultati riportati siano a volte incoraggianti sia in termini di recupero visivo che refrattivo, non c’è sufficiente follow-up per garantire la stabilità.
Queste procedure dovrebbero essere giudicate con estrema prudenza.
Vorrei inoltre aggiungere che questo tipo di chirurgia, soprattutto quella incisionale, può – in alcuni casi – complicare un’eventuale trapianto di cornea nel caso fosse necessario farlo in seguito.
