Cheratoplastica perforante (PKP)

Tutta la patologia corneale può trovare indicazione nel trattamento con la cheratoplastica perforante ma oggi, con l’avvento delle tecniche lamellari, si cerca di riservare questo intervento nei casi in cui non c’è indicazione alle tecniche lamellari anteriore e alla endocheratoplastica.

Tecnica

Dal punto di vista chirurgico possiamo distinguere le tecniche manuali da quelle laser, di più recente acquisizione. La tecnica manuale è ancora oggi quella più utilizzata in quanto standardizzata, breve (circa 30-40 minuti), economica, di relativo facile apprendimento e che consente di ottenere buoni risultati con bassi rischi. I limiti sono legati alla manualità dell’operatore e alla minore riproducibilità, se confrontata con una procedura automatizzata, come quella laser.
La tecnica con laser, ad eccimeri o a femtosecondi, è stata introdotta per realizzare tagli più precisi e “disegnati” al fine di migliorare la tenuta della cicatrice e di ridurre l’astigmatismo (taglio a “fungo”, a “tappo di spumante”, obliqui). L’uso della “macchina” dovrebbe inoltre rendere meno importante la variabile legata alla bravura ed esperienza dell’operatore. L’intervento è però più lungo del precedente, non ancora standardizzato, molto più costoso e non ci sono ancora studi comparativi che dimostrano la superiorità del laser rispetto alla tecnica tradizionale manuale (Bahar, Mastropasqua).

Risultati

I risultati della PKP possono essere considerati da tre punti di vista: 1) sopravvivenza del lembo, 2) recupero funzionale, 3) frequenza e gravità delle complicanze.

La sopravvivenza del lembo dipende in gran parte dalla vitalità/densità delle cellule endoteliali e, in percentuale minore, dalla possibilità di recidiva della malattia nel lembo innestato (distrofie e malattia erpetica). La densità endoteliale del lembo trapiantato dipende, prima di tutto, dal bagaglio iniziale del donatore, in secondo luogo dalla perdita di cellule che avviene durante le fasi post mortem di prelievo, conservazione e trasporto del tessuto ed infine dipende dal trauma chirurgico e da eventuali complicanze, prime fra tutte il rigetto e l’ipertono.
Le linee guida della EEBA consigliano di selezionare per la cheratoplastica perforante tessuti che abbiamo un bagaglio di cellule endoteliali superiore alle 2000 cell/mm² 1. Un recente studio di Armitage stima che una cornea con una densità iniziale di 2000 cell/mm² può rimanere trasparente con una densità cellulare di 500 cell/mm² per più di 20 anni (Armitage). Spesso la cornea donatrice ha una densità superiore alle 2000 cell/mm² e non è stabilito quale sia la soglia minima di densità endoteliale necessaria per mantenere trasparente la cornea. Il paziente nella foto 1, operato di cheratoplastica nella metà degli anni ’60, ad esempio, presentava una densità endoteliale inferiore alle 300 cell/mm².

E’ stato possibile eseguire una facoemulsificazione per rimuovere la cataratta e la cornea è rimasta trasparente nonostante la bassa densità e nonostante il trauma chirurgico. Questo esempio ci consente di dire che non è possibile stabilire a priori un limite di sopravvivenza del lembo di cheratoplastica perforante. Il risultato finale dipende dalla qualità della cornea innestata, dal trauma chirurgico e, non meno importante, dalla attenzione nel gestire il decorso postoperatorio per ridurre al minimo il rischio di complicanze, prima fra tutte, il rigetto (Prince, Pineros, Panda).

Il recupero visivo dopo la cheratoplastica perforante è generalmente buono: si può prevedere un recupero fra i 7 e i 12/10 (Ing, Watson, Brahma, Lim). In genere dopo due mesi è possibile prescrivere una correzione provvisoria. Non è prevedibile invece il difetto refrattivo (miopia, ipermetropia e astigmatismo) che può essere considerato definitivo solo dopo la rimozione della sutura. L’astigmatismo medio in genera varia da 1 a 5 diottrie e la sensibilità al contrasto è normale (Watson, Brahma, Lim).

Le complicanze intraoperatorie sono rare e comparabili, come frequenza, a quelle di un intervento di facoemulsificazione.Le complicanze postoperatorie che meritano particolare menzione sono il rigetto, l’ipertono, le infezioni e l’apertura della ferita in seguito a traumi, anche minori.Il rigetto è una delle maggiori cause di fallimento del trapianto (Panda). Nel primo anno si può manifestare un episodio di rigetto in circa il 30% dei casi ma il singolo episodio non si traduce inevitabilmente con il fallimento del trapianto: se viene diagnosticato prontamente e correttamente trattato il rigetto si risolve il più delle volte senza danno. E’ riportato infatti che nel cheratocono è possibile ottenere il successo, a 10 anni di distanza dal trapianto, nel 100 % dei casi (Prince, Pineros, Panda).

L’ipertono può comparire precocemente (20-50%) per “collasso” del trabecolato o per la permanenza del viscoelastico in camera anteriore, oppure può diventare cronico per la presenza di un glaucoma preesistente o secondario all’utilizzo del cortisone topico (corticoresponder) (Kirkness).

L’endoftalmite rappresenta la più grave e temuta complicanza di tutta la chirurgia oculare. Nella PKP si stima che il rischio sia di circa lo 0.3%, non molto diverso da quello che si registra dopo gli interventi di facoemulsificazione (0.1%) (Kloess, Taban, Wilhelmus). Fondamentali sono però tutte le procedure di prevenzione preoperatorie, operatorie e postoperatorie (Soriano, Vajpayee). L’infezione può essere contratta per ferri chirurgici o ambiente non sterile, puo’ essere causata da germi provenienti dalla congiuntiva o dai tessuti perioculari che durante le manovre chirurgiche vengono portati all’interno dell’occhio, oppure trasmessa per un tessuto corneale contaminato. L’esordio può essere rapido (24-48 ore) nelle forme batteriche, più lento, anche settimane, nelle forme fungine, parassitarie e da batteri atipici quali i micobatteri o la Nocardia. Se si manifesta più tardi l’infezione può essere invece causata da una sutura allentata, colliri contaminati, uso di lente a contatto, traumi o chirurgia refrattiva (Vajpayee , Wright, Sonavane, Barak).
Infine nella PKP c’è un rischio maggiore di apertura della cicatrice in seguito a traumi, anche minori. La cicatrice della PKP rimane una zona di minore resistenza per tutta la vita per cui è bene informare i pazienti di utilizzare occhiali protettivi per svolgere tutte quelle attività lavorative e sportive che espongono al rischio di traumi oculari (Das,Williams).